18/03/2011 16:31
Quando 30 anos atrás começaram a aparecer relatos sobre jovens homossexuais sofrendo de formas raras de pneumonia e câncer, os investigadores de saúde pública sofreram para entender o que parecia um distúrbio imunológico mortal: quais eram os sintomas? Quem era mais suscetível? Que tipos de infecções caracterizavam a doença?
Eles estavam atrás da ferramenta mais essencial de um epidemiologista – uma definição de caso correta, um conjunto de critérios que, ao mesmo tempo, incluísse os doentes e excluísse quem não tinha a doença.
No caso da aids, os investigadores logo concluíram que usuários de drogas injetáveis, hemofílicos e outros grupos demográficos também corriam risco, e a definição evoluiu com o passar do tempo, incorporando provas laboratoriais de disfunção imunológica e outras melhorias baseadas nos avanços científicos.
“Se você reconhece que algo está acontecendo, é preciso uma definição de caso para relatá-lo”, afirma Andrew Moss, professor emérito de epidemiologia da Universidade da Califórnia, campus de São Francisco, e um dos primeiros investigadores da aids.É preciso saber se os números estão subindo ou caindo, se o tratamento e a prevenção funcionam. E, se a definição do caso for ruim, é muito complicado entender o que está havendo.
Porém, quando uma enfermidade não tem causa conhecida e seus sintomas são subjetivos, como se dá com a síndrome da fadiga crônica, fibromialgia e outras doenças cujas características e a própria existência foram contestadas, definições de caso conflitantes são praticamente inevitáveis.
Agora, um novo estudo sobre a síndrome da fadiga crônica ressaltou como definições de caso conflitantes podem levar a um “fogo cruzado” epidemiológico – em que o que é visto depende de quem está fazendo a observação – que provocou um debate ardente entre pesquisadores e defensores dos pacientes dos dois lados do Atlântico.
O estudo, publicado mês passado na revista médica “Lancet”, relatava que exercícios e terapia cognitivo-comportamental poderiam ajudar as pessoas com a doença. Defensores e alguns dos principais especialistas rejeitaram as descobertas e afirmaram que o grande problema estava na definição de caso usada pelos autores.
Os cientistas britânicos que conduziram a pesquisa identificaram os participantes no estudo baseados principalmente em um único sintoma: incapacitação e fadiga inexplicável durante pelo menos seis meses. Muitos pesquisadores, porém, particularmente nos Estados Unidos, sustentam que a definição abrange muitos pacientes cuja enfermidade real é depressão, não a síndrome – e a primeira pode muitas vezes ser atenuada com psicoterapia e exercícios.
As várias faces da depressão
Os autores da “Lancet” escreveram “sua definição de caso para incluir pessoas com quadros graves de depressão e pacientes que, claramente, sofreram um abalo no sistema imunológico e estão deprimidos porque não podem mais fazer coisas rotineiras”, afirma Andreas Kogelnik, especialista em doenças infecciosas de Mountain View, Califórnia, que atende muitas pessoas portadoras da síndrome da fadiga crônica.
Ao estudar a condição, ele e outros pesquisadores excluíram pacientes cujo único sintoma é fadiga, mesmo que incapacitante, para usar uma definição de caso que inclui outros sintomas cognitivos, neurológicos e fisiológicos. Para eles, tais sintomas indicam uma desordem complexa do sistema imunológico, possivelmente causada por um vírus ou outro agente.
Desde 2009, estudos produziram resultados contraditórios sobre se os vírus relacionados à leucemia em ratos estariam associados à síndrome da fadiga crônica, também conhecida como encefalomielite miálgica. Um estudo recente descobriu que pessoas com a doença têm proteínas diferentes no líquido cefalorraquidiano, criando esperanças de que um teste de diagnóstico possa ser desenvolvido um dia. Nenhuma definição de caso é perfeita; toda doença tem discrepâncias. Entretanto, uma definição ampla ou restrita pode afetar profundamente estatísticas vitais para o planejamento da saúde pública.
Se os pesquisadores filtram suas percepções por diferentes óticas – isto é, definições de caso que produzem estudos populacionais variando em tamanho e características –, é difícil saber se eles estão estudando o mesmo fenômeno, sobrepondo alguns ou pesquisando enfermidades sem qualquer relação.
Determinar se as descobertas de um estudo podem ser extrapoladas para outros pacientes é, no mínimo, complicadoÉ preciso definir características e todos precisam usar os mesmos critérios porque, de outra forma, você chamará algo de maçã e outra pessoa examinará um pêssego e dirá que se trata de uma maçã”, assegura Anita Belman, neurologista da Universidade Stony Brook, Nova York, que pesquisa sobre esclerose múltipla pediátrica.
Ninguém discute que muitas pessoas que sofrem da síndrome da fadiga crônica também têm depressão. A questão é saber qual veio primeiro. Os pacientes ficam deprimidos porque uma doença terrível acabou com suas vidas ou a doença em si é a expressão somática de uma depressão subjacente?
Para pesquisadores que acreditam que a síndrome da fadiga crônica é uma mera condição psicológica, essa distinção pode não parecer importante. Contudo, há implicações profundas para quem está convencido de que se trata de uma doença viral e afirma que a terapia com exercícios aconselhada pelo estudo da “Lancet” pode causar recaídas intensas em pessoas com o problema – afirmação apoiada por pesquisas com pacientes.
Você está estressado?
A definição de caso com um único sintoma usado pelos autores da “Lancet”, conhecida como critérios de Oxford, foi desenvolvida na Grã-Bretanha em 1991. Da mesma forma que a equipe que conduziu o estudo atual, o grupo de 1991 também incluía destacados profissionais de saúde mental.
Porém, muitos cientistas e clínicos consideram a definição de caso com sintomas múltiplos publicada em 1994 pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC, na sigla em inglês), nos Estados Unidos, como o padrão internacional.
Além de seis meses de fadiga incapacitante inexplicada, a definição dos CDC requer ao menos quatro de oito sintomas comuns: problemas cognitivos, distúrbios do sono, dor muscular, dor nas articulações, dores de cabeça, linfonodos, dor de garganta e mal-estar após esforço físico, mesmo que o nível de atividade tenha sido mínimo.
Em 2005, os CDC anunciaram uma definição de caso “empírica” recomendando questionários de avaliação específicos e pontuações para medir fadiga, disfunção física e outros sintomas. Os críticos questionaram as novas diretrizes da mesma forma que os critérios de Oxford, argumentando que os questionários e sistemas de pontuação eram muito ambíguos.
Por sua vez, a definição de caso canadense, de 2003, é considerada a mais restritiva e é preferida por muitos pacientes. Ela coloca o mal-estar após esforço numa posição central na doença e exige vários sintomas neurológicos, cognitivos, endócrinos ou imunológicos.
Em 2009, pesquisadores da Universidade DePaul, Chicago, relataram que 38% dos pacientes de uma amostra de estudo que sofriam apenas de depressão, avaliados segundo as ferramentas dos CDC, receberam o diagnóstico errado de síndrome da fadiga crônica; o mesmo não aconteceu quando foi empregada a mais restrita definição canadense.
O estudo sugere que a “definição de caso empírica” feita pelos CDC “ampliou os critérios de tal forma que indivíduos com doenças puramente psiquiátricas receberão um diagnóstico inapropriado” de síndrome da fadiga crônica, escreveram Leonard Jason, professor de psicologia comunitária na DePaul, e seus colegas.
Os autores também perceberam que usando as novas ferramentas de avaliação, os CDC haviam aumentado enormemente sua estimativa de ocorrência da doença, para 2,5% da população. Então a questão permanece: terapia e exercícios ajudam os pacientes com a síndrome da fadiga crônica, como relatado pelo estudo da “Lancet”?
Sim, aparentemente – se a doença for identificada com uma definição de caso baseada unicamente na fadiga. Mas será que a evidência daquele estudo prova que essas estratégias ajudariam pacientes diagnosticados com síndrome da fadiga crônica usando critérios diferentes? Essa é uma afirmação muito mais difícil de se fazer